인천광역시 서구

장애인 활동보조급여 이용신청서

(1급 장애인 시특례 시간추가)

신 청 인

(서비스

대상자)

성 명

주민등록번호

주 소

 인천광역시      구     동     번지      호   아파트    동  호

 (전화 :                    , 핸드폰:                )

가족사항

본인과의

관    계

성 명

주민등록

번  호

동거여부 및 미동거사유

건강상태

(장애･질병)

학력․재 학

여 부

직업

주거형태

(자가,전세,

월세,무료임대)

자동차

(차종,

배기량)

장애인본인

보건복지부

판정점수

판정점수 

(해당☑표시)

판정점수:        점

 (□가 □나□다□라□마□바형 )

담당공무원

확인필

 소속:

 직급:

 성명:             (인)

서비스개시일

           년       월       일

신청유형

(해당 ☑ 표시)

 □① 최중증  1인가구

 ※ 굵은선으로 표기된 부분은

    동주민센터 담당자가 작성하고

   수정이 불가토록 투명테이프             처리요망

 □② 중증장애인가구

 □③ 취약가구

 □④수급자의 배우자가 1~2급 장애인 또는 한부모

  가정으로 36개월이하의 자녀를 양육하고 있는자

□⑤인정점수 415점 이상자

서비스제공기관

                                                (※ 현재 서비스를 제공받고 있는 기관명 기재)

특례적용

신청사유

  『장애인복지법』 제55조 및 동법 시행규칙 제40조 규정에 의거 시 특례 활동보조서비스

   이용을  신청합니다.

                                            20   년       월      일

                     신청(대리)인  성  명 :             (서명  또는  날인)

                      서비스대상 장애인과 관계 :        (응급 연락 전화 :   )

     인천광역시장  귀하

구비

서류

신청인 제출서류

 1. 주민등록등본 1부.

 2. 장애인 등록증 사본 1부

 3. 수급자증명서 (기초생활수급자인 경우)

 4. 모부자가정 증명서 (한부모가정인 경우)