2022년_코로나19_예방접종_후_이상반응_피해보상_신청_접수_및_구비서류_안내.hwp자료관리담당자
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보건소식
코로나19 예방접종 후 피해보상 신청 안내
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- 작성자
- 모자보건팀(모자보건팀)
- 작성일
- 2022년 3월 1일(화) 10:36:27
- 조회수
- 754
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- 전화번호
- 032-718-0430
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- 첨부파일
안녕하세요.
인천서구보건소입니다.
아래와 같이 코로나19 예방접종 후 피해보상 구비서류를 안내드립니다.
<코로나19 예방접종 후 피해보상 구비서류>
※ 모두 원본제출 필수 & 제출서류 반환불가
1-1. 본인부담금 30만원 미만(소액)
① 진료비 및 간병비 신청서 1부 (첨부파일 서식 1)
② 질병코드가 적힌 진료확인서 1부
(“이상반응 증상 종류, 이상반응 발생일, 접종일” 3가지가 반드시 기재되어 있어야 함)
- 이상반응 증상 및 발생일 명시되어 있다면,
진료확인서 대신 통원확인서 · 입퇴원 확인서 · 응급실 진단서 · 병원내 자체서식 등으로 대체 가능
- 진료확인서에 질병코드가 없으면, 처방전을 추가로 제출해야함.
③ 신청인과 본인(보상대상자, 예방접종을 받은 사람)의 관계를 증명하는 서류 1부
(가족관계증명서 등-1개월 이내 발급)
- 대리신청: 가족관계증명서 등 원본 제출
- 본인신청: 신분증 복사본 제출
④ 진료비 영수증 원본 1부
⑤ 진료비 세부산정내역서 1부
⑥ 코로나19 예방접종 후 이상반응 소액 피해보상에 대한 동의서 (첨부파일 서식 6)
⑦ 코로나19 예방접종 피해보상 관련 문자 수신 등에 대한 동의서 (첨부파일 서식 7)
⑧ 병원 처방전 + 약국 영수증(약 이름, 약 금액 기재) : 둘 중 하나만 있으면 신청 불가
▶▶ 지원제외 항목 : 제증명료, 물리치료, 알부민, 한의원 진료비 中 비급여 등
▶▶ 지원허용 항목 : 코로나19 검사비, 포도당 등
1-2. 본인부담금 30만원 이상
① 진료비 및 간병비 신청서 1부(첨부파일 서식 1)
② 질병코드가 적힌 진료확인서 1부
(“이상반응 증상 종류, 이상반응 발생일, 접종일” 3가지가 반드시 기재되어 있어야 함)
- 이상반응 증상 및 발생일 명시되어 있다면,
진료확인서 대신 통원확인서 · 입퇴원 확인서 · 응급실 진단서 · 병원내 자체서식 등으로 대체 가능
③ 신청인과 본인(보상대상자, 예방접종을 받은 사람)의 관계를 증명하는 서류 1부(가족관계증명서 등)
- 대리신청: 가족관계증명서 등 원본 제출
- 본인신청: 신분증 복사본 제출
④ 진료비 영수증 원본 1부
⑤ 진료비 세부산정내역서 1부
⑥ 의무기록 사본 1부 (코로나19 예방접종 후 이상반응으로 진료 받은 의무기록)
* 응급실 기록지
* 경과기록지(외래, 입원) 또는 간호기록지
* 혈액검사결과지
* 영상판독결과지
* 협진의뢰서
※ 위 서류 모두 제출 필요
⑦ 3개월 이내의 의무기록 1부
* 응급실 기록지
* 경과기록지(외래, 입원) 또는 간호기록지
* 혈액검사결과지
* 영상판독결과지
* 협진의뢰서
※ 위 서류 모두 제출 필요
⑧ 코로나19 예방접종 피해보상 관련 문자 수신 등에 대한 동의서(첨부파일 서식 7)
⑨ 병원 처방전 + 약국 영수증(약 이름, 약 금액 기재) : 둘 중 하나만 있으면 신청 불가
▶▶ 지원제외 항목 : 제증명료, 물리치료, 알부민, 한의원 진료비 中 비급여 등
▶▶ 지원허용 항목 : 코로나19 검사비, 포도당 등
2. 신청방법
○ 우편 및 방문접수 : 서구보건소 1층 보건행정과 진료실
* 우편접수 시 별도 문의
* 방문접수 시 피접종자(이상반응자) 신분증 지참, 대리인(가족만가능) 방문시 가족관계증명서 또는 주민등록등본 지참
○ 문의전화 : 032-718-0427, 0434
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