인천광역시서구보건소

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제 1형 당뇨병환자 지원사업 신청서류 안내드리며, 사업 안내는 보건소 공지사항 참고바랍니다.

(서구보건소 홈페이지 - 참여소식 - 공지사항 - 보건소식 - 제1형 당뇨병환자 지원 사업 안내')

- [붙임1] 요양비 지급청구서(당뇨병 소모성 재료_연속혈당측정용 전극)

- [붙임2] 요양비 지급청구서(당뇨병 관리기기)

- [붙임3] 개인정보 제공이용 동의서

- [붙임4] 위임장(※대리 제출시, 위임자 및 위임받은자 신분증 사본 각 1부, 가족관계증명서 추가 필요)

- 당뇨병 관리기기 및 소모성재료 처방전(연속 혈당측정용 센서, 연속 혈당측정기, 인슐린 자동주입기)

- 구매 영수증 (현금영수증, 세금계산서 가능)

- 거래 명세서 (제품명,단가,수량,총금액 포함)

- 주민등록등본(주소 변경내역 포함)

: '영수증 발급일 기준으로 1년 이상 인천시에 거주' 및 '신청일 기준 현 주소 인천 서구임을 확인' 하기 위함

- 신분증

- 통장사본 (환자 명의)

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