인천광역시서구보건소

「코로나바이러스감염증-19 예방접종 피해보상 등에

관한 특별법」에 따른 피해보상 신청 안내

☞ 유족 중 우선순위자(「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행령」 제30조 제2항 및 제3항)

▶ 1순위: 사실상의 혼인관계에 있는 자를 포함한 배우자

▶ 2순위: 자녀, 3순위: 부모, 4순위: 손자·손녀, 5순위: 조부모, 6순위: 형제자매

＊ 행방불명 등으로 지급이 어려운 사람을 제외하며, 우선 순위의 유족이 2인 이상일 경우 유족 각각 신청하여 사망일시보상금 균등 배분

진료비 및

간병비* 신청

① (신규신청, 추가보상)진료비 및 간병비 신청서 1부 [서식 3]

-(이의신청) 이의신청서[서식15]

② 의료기관이 발행한 진료확인서 또는 소견서

③ 의무기록 사본 1부 (코로나19 예방접종 후 이상반응으로 진료받은 의무기록, 경과기록지와 검사결과 포함)

④ 진료비 영수증 원본 1부

*필요시 약제비 영수증 원본 1부

⑤진료비 세부산정내역서 1부 [서식 9]

*필요시 약제비 납입확인서 사본 1부

⑥ 신청인과 본인(보상대상자, 예방접종을 받은 사람)의 관계를 증명하는 서류 1부

⑦ (신청인이 미성년자가 아니며, 대리인이 신청하는 경우) 위임장 [서식 4]

⑧ (신청인이 미성년자가 아니며, 대리인이 신청하는 경우) 본인 및 신청인 신분증 사본

⑨ 간편수신 동의서 [서식 5]

⑩(선택)의견제출서 [서식 6]

⑪(선택)의견 청취 신청서 [서식 7]

⑫(선택)기피신청서 [서식 8]

장애인 일시

보상금 신청

① (신규신청) 장애인 일시보상금 신청서 1부 [서식 9]

-(이의신청) 이의신청서[서식15]

② 의료기관이 발행한 진단서

*장애인 일시보상금을 신청할 때 제출하는 진단서에는 장애인복지법 및 기타 법률에서 정한 장애(장해)

등급표에 따른 장애(장해)등급의 진단과 그 진단을 내린 객관적인 근거가 포함되어야 함

(예: 장애인등록증 혹은 장애인등명서, 국민연금법에 따른 장애인인 경우 장애심사결정통지서(질병명, 심사내용 등 상세소견 필수포함) 등)

 ③ 의무기록 사본 1부 (코로나19 예방접종 후 이상반응으로 진료받은 의무기록, 경과기록지와 검사결과 포함)
 ④ 신청인과 본인(보상대상자, 예방접종을 맞은 사람)의 관계를 증명하는 서류 1부
⑤ (신청인이 미성년자가 아니며, 대리인이 신청하는 경우) 위임장 [서식 4]
⑥(신청인이 미성년자가 아니며, 대리인이 신청하는 경우) 본인 및 신청인 신분증 사본

⑦ 간편수신 동의서[서식5]서 [서식 5] [서식 5] 동의서 [서식 7]

⑧ (선택)의견제출서 [서식 6]

⑨(선택)의견 청취 신청서 [서식 7]

⑩(선택)기피신청서 [서식 8]

사망자 일시

보상금 및

장제비 신청

① (신규신청)사망 일시보상금 및 장제비 신청서 1부 [서식 9]

-(이의신청) 이의신청서[서식15]

② 사망진단서 1부 [서식 16]

③ 의무기록 사본 1부 (코로나19 예방접종 후 이상반응으로 진료받은 의무기록, 경과기록지와 검사결과 포함)

④보상금 신청인이 우선순위 유족임을 증명하는 서류 1부

* 반드시 ‘사망자를 기준으로 발급된’ 가족관계증명서, 주민등록 등·초본 등 제출 필요(신청일 기준 3개월 이내 발급
** 보상신청자는 반드시 우선순위 유족이어야 하며, 보상을 받을 권리는 양도나 압류 불가
⑤ (신청인이 미성년자가 아니며, 대리인이 신청하는 경우) 위임장 [서식 4]
⑥(신청인이 미성년자가 아니며, 대리인이 신청하는 경우) 본인 및 신청인 신분증 사본

⑦부검소견서(부검감정서) 1부 (부검소견서(부검감정서)는 관할 시·군·구에서 직접 제출 가능)

  * 다만, 1) 시신 화장 등으로 인하여 부검을 실시할 수 없는 경우와 2) 질병관리청장이 역학조사 등을 실시하여 예방접종으로 인한 사망임을 인정한 경우로서 특별자치시장ㆍ특별자치도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장 또는 신청인이 이에 관한 통지를 받은 경우는 제외 (코로나19특별법 시행규칙 제2조2항)

⑧ 간편수신 동의서[서식5]

⑨ (선택)의견제출서 [서식 6]

⑩ (선택)의견 청취 신청서 [서식 7]

⑪ (선택) 기피신청서[서식8]