자료관리담당자
- 담당부서 : 행정복지센터
- 담당팀 : 검암경서동
- 전화 :
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도시가스 공급배관 등 설치비 지원 신청서
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신
청
인
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① 성명(대표자)
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② 생년월일
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③ 현 주 소
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(전화 : )
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도시
가스
공급
회사
확인
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④ 세 대 수
(가 구 수)
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신청세대 세대 / 총세대 세대
신청자 명단 : 별첨
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⑤ 공급구역
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공사시점 : 인천광역시 구·군 읍·면·동 리 번지
공사종점 : 인천광역시 구·군 읍·면·동 리 번지
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⑥ 배관연장
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M (계량기 설치 수량 : 대)
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⑦ 공급가능
여 부
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공급가능여부 : 가능, 불가
공급가능 예정 시기 :
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「인천광역시 도시가스 공급배관 설치비 지원 조례」제5조에 따라도시가스 공급배관 등설치비 지원을 신청합니다.
년 월 일
신청인(대표자) (서명 또는 인)
도시가스 공급회사 (인)
○○ 군수, 구청장 귀하
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사 업 계 획 서
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신
청
인
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대표자
성 명
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주소
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사 업
지구명
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사 업 량
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가 구 수
(세 대 수)
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가구(계량기 설치 : 대)
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공급배관
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m( a m)
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사업비 부담 및 지원 신청 내역
(단위 : 천원)
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총사업비
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사업자
투자비
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주민부담 시설분담금
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보조
금액
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소 계
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일반시설
분 담 금
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취사전용
시설분담금
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수요가부담
시설분담금
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도시가스 공급회사 (인)
○○ 군수, 구청장 귀하
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구비서류
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1. 가구별 지원 신청 내역 1부.
2. 현장 위치도 1부
3. 사업지구 도면 1부
4. 경제성 검토서 1부
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신 청 인
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대 표 자
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연락처
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주 소
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공 사 명
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배관재질
및 연장
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총공사연장
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시공감리일
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공급배관
설치
사업세대수
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총 세대수
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세대
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용 도 별
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단독주택용 : 세대
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업무․영업용 : 세대
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보조금 신청 내역
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총사업비
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사업자
투자비
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주민부담 시설분담금
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보조
금액
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소계
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일반시설
분 담 금
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취사전용
시설분담금
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수요가부담
시설분담금
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「인천광역시 도시가스 공급배관 설치비 지원 조례」제7조에 따라위와 같이도시가스 공급배관 등 설치 보조금 교부신청서를 제출합니다.
년 월 일
신청자 (서명 또는 날인)
○○ 군수, 구청장 귀하
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구비서류
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1. 수요가부담 시설분담금 납부확인서 또는 영수증 1부.
2. 준공검사 관련 증명자료 1부
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